发稿时间：2019-02-23 来源：中国医学伦理学
摘要：精神障碍疾病可能会影响患者理解知情告知的能力，也可能会影响其做出是否自愿参加临床研究的理性决定能力。而临床试验规定需在受试者知情同意的情况下才能开展，因此在对涉及精神障碍患者参与临床研究，但不能充分给予知情同意时，严格的伦理审查显得尤为重要。通过对涉及精神障碍患者临床研究的伦理审查要素进行分析，以期更好地开展精神障碍患者参与临床研究的伦理审查工作。
精神障碍，又称精神和行为障碍或精神疾病，是指大脑机能活动发生紊乱，导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的总称，主要表现为感知觉障碍、自卑敏感、象征性思维、性格改变等特征，即自知力、感知、意识、情感等方面功能的异常［1］。大多数精神障碍患者参与临床研究，能够理解研究的性质、研究的风险等，也能够做出自主决定的能力，但是有一部分患者可能会缺乏理解知情告知的能力，从而影响其做出是否自愿参加临床研究的理性决定能力。而伦理审查的原则是：在精神正常的人身上能同样顺利地进行研究，他们就决不应成为受试者；但对于探索某些严重精神障碍的病因和治疗的大部分研究，他们显然是唯一合适的受试者［2］。因此在涉及因精神障碍患者参与临床研究而不能给予充分的知情同意时，伦理委员会就需要对一些特殊的问题进行审查。
1 涉及精神障碍患者的临床研究伦理审查要素
1.1 临床研究方案的伦理审查要素
临床研究方案的伦理审查重点是审查方案的科学性和伦理性，涉及研究过程即从招募受试者到得出研究结论的整个过程。涉及精神障碍患者临床研究方案的伦理审查除一般的审查外还应重点审查以下几个方面：
①研究的合理性。合理设置对照组，均衡考虑试验的条件和科学性，研究的目的是为了获得有关精神障碍患者特有的健康需要的知识，并且只能在他们身上进行的研究［3］；
②对研究目的的审查应严格评估预期的受益和风险；
③对研究设计审查应严格遵循风险最小化原则，仅需满足统计学要求的最小受试者数即可，避免更多患者暴露于研究风险；
④审查科学利益和患者利益的关系，由于精神障碍患者不能正确表达自己的意愿，因此更要将患者的利益放在首位，不能只见科学利益，不顾患者利益。
1.2 知情同意书的伦理审查要素
知情同意审查则是人体生物医学研究伦理审查的主要要求之一，它体现了尊重个人的基本原则，保护了受试者自主选择的权利。《药物临床试验质量管理规范》(2003)指出知情同意书应包括以下四个基本要素：必要信息、充分理解、完全自愿和书面签署［4］。由于精神障碍患者的心理、行为、认知、自主权与正常人有较大的差异，因此知情同意除需遵守一般临床试验知情同意的原则外，还应针对该人群设有特殊要求，这就要求伦理委员会在审查时需充分考虑精神障碍患者的特点来进行合理评估。
1.2.1 知情同意的信息。
“信息充分”“完全告知”的是知情同意书设计时要遵守的主要原则，在设计知情同意书时还要采用受试者能够理解的文字和语言，通俗易懂的表达方式，使受试者能够“充分理解”。知情同意原则要求必须向受试者提供对其是否自愿参加临床试验起一定作用的信息，一般情况下应包括试验目的、试验内容与过程(包括试验步骤及所需时间、试验中所有的检查项目及检查频次、抽取血标本的次数和总量等)、参加试验的预期受益、潜在风险、可替代的治疗措施、试验分组、参加试验的报酬与补偿措施、对个人信息保密的承诺、自愿选择参加或不参加及随时可以退出的权利、如受到损害可获得的治疗和赔偿措施、研究者的联系方式等信息、本机构伦理委员会联系方式等［5］。伦理委员会应确保知情同意书的内容满足我国法规的基本要求，并从受试者角度出发，多方面看待信息的充分性是否合理全面。
1.2.2 知情同意的能力。
法律规定已满18周岁的正常成年人，都具有知情同意的能力，除非有专业机构证明其患有严重精神障碍，并影响其推理或判断能力，或由于病情发展导致暂时失去知情同意的能力。单纯的精神障碍在疾病初期有些具有一定的知情同意能力，因此对于此类情况我们不应剥夺其行使知情同意并参加临床研究的权利。相反，如果患者确实不具有知情同意的能力，也应当提供明确的证据以表明该患者不具有理解和做出选择的能力。
精神障碍患者的心理、行为、认知、自主权等能力可能会受到内外因素的影响而产生波动。比如病程发展、治疗措施与效果、药物的作用与副作用、自身的健康状况、家属的干涉等，这些都可能引起患者知情同意能力的波动。因此，知情同意的能力也应随着病情发展定期进行再评估。将具备知情同意能力的精神障碍患者纳入临床研究，应该在没有第三方参与的情况下让其自行决定参加与否。由于临床医师对精神障碍患者知情同意能力的判定一般从医学能力角度出发，且具有一定的主观性，因此临床实践中需要使用有客观可行的测评工具来帮助临床医生对患者的知情同意能力进行判断［6］。鉴于目前知情同意能力的判断目前没有统一的公认的标准，因此伦理委员会在评估受试者参加临床研究是否具有知情同意能力方面起着重要作用。
1.2.3 知情同意的决定。
“充分理解”是知情同意的主要要素之一。对于涉及精神障碍患者的临床研究，如纳入的受试者具有一定的知情同意能力，则研究开展前除了必须向受试者的监护人充分说明参加研究可能获得的利益、可能受到的伤害，并需获得监护人的理解和知情同意外，同时还应充分了解受试者本人的意愿，确保其参加临床试验是自愿的，从而可以在一定上避免来自研究者或监护人任何形式的哄骗、胁迫和引诱等。此外，由于信息表达过程中可能会出现的许多不确定因素，考虑到精神疾病患者的心理，更加需要被认识和接纳，对安全需求更高，知情同意的过程应当在单独和安静的环境下进行，研究者能够详细完整地介绍研究项目，受试者也不必担心受到其他人嘲笑而心存疑虑，这在一定程度上增加了受试者的安全感［7］。另外态度不佳的医护人员，也可能让患者产生内心焦虑和抵触情绪，从而使得决定能力出现一定程度障碍，甚至对研究过程产生误解的结果，因此伦理委员会可以监督、监察知情同意的整个过程，有条件的还可以指定第三方机构来进一步确认受试者、监护人是否同意参加研究，是否对知情同意的内容已经充分了解。
1.2.4 知情同意的签署。
因精神障碍而没有知情同意能力或者由于病情恶化导致暂时没有能力的患者，应该由其法定监护人代其行使知情同意权利，对于这类知情同意，如果法定监护人同意参加临床研究，此时伦理委员会审查时还应该充分考虑到这些监护人是否有可能为了谋取自身利益而采取同意的决定。比如，有些监护人主要关心的不是保护患者的权利和健康，而是更多关注其自身的利益；有些监护人关心的是经济问题、双方利益问题；有些监护人可能高估了研究对疾病的治愈而低估了研究可能带来的潜在风险等。这些都产生了一定的利益冲突，法律授权的监护人行使同意时，仍应尊重具有一定知情同意能力的精神障碍患者自身的感觉和意愿。因此，对于具有完全自知力的精神障碍患者，应视其与正常成年人一致的权利和义务；对于自知力不全的精神障碍患者，应该事先告知将由他的法定监护人来决定其是否参加研究；法定监护人决定同意将该精神障碍患者纳入研究时，应该再次告知该精神障碍患者，做到患者和监护人做到双签名；同时伦理委员会应考虑是否让研究者征求受试者的“赞同”，即知晓研究的程度以及参与研究的意愿，从而最大程度上保护并尊重精神障碍患者的知情权和自主选择权［8］。
2 批准临床研究的原则
对于涉及精神障碍人群的临床研究，伦理委员会应该确保：① 在具备正常自主选择和知情同意能力的人身上能同样好地进行研究，精神障碍人群就不能成为受试对象；② 研究的目的是为获得有关精神障碍患者特有的健康需要的知识；③ 受试对象有权拒绝参加研究，并始终受到平等对待，除非在特殊情况下没有合理的医疗替代方法；④ 如果纳入的受试者没有知情同意能力，则应获得其法定监护人的许可［9］。
3 讨论
伦理审查的主要内容包括试验方案的设计与实施、试验的风险与受益、受试者的招募、知情同意书告知的信息、知情同意的过程、受试者的医疗和保护、隐私和保密等。涉及精神障碍患者临床试验的伦理审查中，尤其在对知情同意的审查时应注意知情同意获取过程是否合理有效。伦理委员会应伦理审查的主旨是保护受试者的权益，在涉及精神障碍患者临床研究的伦理审查中应充分考虑患者心理、行为、认知、自主权的特点，只有熟练掌握弱势群体参与临床研究的伦理审查特殊性，才能真正保护受试者的权益，保证临床研究的质量。
参考文献
［1］中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类与诊断标准［M］．3版．济南: 山东科学技术出版社，2001:149．
［2］汪秀琴，熊宁宁，刘沈林，等．临床试验的伦理审查: 精神障碍［J］．中国临床药理学与治疗学，2006，11(8) : 943-946．
［3］熊宁宁，李昱，王思成，等．伦理委员会制度与保障操作规程［M］．3版，科学出版社，2013:47．
［4］钟旋，刘秋生，刘大钺，等．药物临床试验知情同意书常见的伦理问题与对策［J］．中国医学伦理学，2008，21(6) : 131-132．
［5］郭春彦，王晓玲，王天有，等．涉及儿童的药物临床试验伦理审查要素［J］．中国临床药理学杂志，2016，32(2) : 186-189．
［6］陈圆方，李小萍．精神障碍患者知情同意权的研究［J］．中国医学伦理学，2016，29(4) : 690-693．
［7］贾京津，胡昌清，翟屹民，等．精神科临床研究知情同意实施过程的受试者权益保护［J］．中国医学伦理学，2017，30(5) : 567-571．
［8］张婷，沈春明，刘鹏飞，等．精神障碍患者知情同意权的伦理审视［J］．医学与哲学，2015，36 (5A) : 35-37．
［9］汪秀琴，熊宁宁，刘沈林，等．临床试验的伦理审查 : 知情同意［J］．中国临床药理学与治疗学，2004，9(1) : 117-120．
作者：马琼芳，嵇宏亮，徐美英，温秋卿，姚水宝(湖州市第三人民医院)
选自：中国医学伦理学 2018年11月 第31卷 第11期 1419-1421
